大家好，我是木木，說(shuō)的大實(shí)話的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人。本文是我原創(chuàng)的第63篇文章，預(yù)計(jì)閱讀時(shí)長(zhǎng)6分鐘。
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每個(gè)月都交的醫(yī)保，到底保障什么？去醫(yī)院刷的醫(yī)?？ǎ轻t(yī)保支付還是個(gè)人承擔(dān)？三個(gè)檔位怎么選擇，分別有什么區(qū)別？
如果你有這方面的困惑，可以詳細(xì)閱讀本篇文章。
一、醫(yī)保的獨(dú)有特點(diǎn)
醫(yī)保是基礎(chǔ)保障，是國(guó)家給的醫(yī)療福利，和商業(yè)保險(xiǎn)互補(bǔ)。以下特點(diǎn)是醫(yī)保獨(dú)有的：
1、不限健康情況，不限年齡
符合當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｒ蟮娜硕寄苜?gòu)買(mǎi)。
買(mǎi)過(guò)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的朋友都經(jīng)歷過(guò)一道檻——健康告知。能邁過(guò)這道門(mén)檻，才可以正常購(gòu)買(mǎi)。醫(yī)療險(xiǎn)的健康告知嚴(yán)格，會(huì)問(wèn)到體檢異常，既往住院還有慢性病等。很多朋友因?yàn)榻】蹈嬷^(guò)不了，買(mǎi)不上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
國(guó)民醫(yī)保不會(huì)有這個(gè)問(wèn)題，不管職工醫(yī)保、居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，都沒(méi)有限制年紀(jì)和身體條件。
2、永久續(xù)保
以國(guó)家信用作為背書(shū)，不存在不能續(xù)保的情形。只要正常交費(fèi)，就能一直續(xù)保。
3、費(fèi)率便宜
作為政府復(fù)利，醫(yī)保的參保費(fèi)率都很便宜。特別是職工醫(yī)保，企業(yè)能承擔(dān)大部分費(fèi)用。
4、前置報(bào)銷(xiāo)。
我們?cè)卺t(yī)療賬單上看到的支付金額，已經(jīng)是經(jīng)過(guò)報(bào)銷(xiāo)后的金額。而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，除了高端醫(yī)療險(xiǎn)能夠做前置報(bào)銷(xiāo)外，其他的百萬(wàn)醫(yī)療、中端醫(yī)療、專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療，都是后置報(bào)銷(xiāo)，俗稱(chēng)的先自己承擔(dān)再報(bào)銷(xiāo)。
自從詳細(xì)了解到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策后，我終于明白了全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的難度。
醫(yī)保系統(tǒng)就類(lèi)似于SaaS系統(tǒng)，考慮醫(yī)院、病人、醫(yī)保的角度做信息整合。
一個(gè)地方的醫(yī)保如果分了不同的檔，門(mén)診一種報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別，住院一種報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別，不同病種，甚至不同的適應(yīng)癥，都要嚴(yán)絲合縫的符合，才能對(duì)上醫(yī)保支付。
本來(lái)各地區(qū)的系統(tǒng)已經(jīng)整合的差不多了，接下來(lái)需要打通地區(qū)與地區(qū)之前的連通，已經(jīng)生效的規(guī)則需要改動(dòng)聯(lián)調(diào)，又是一筆工作量。這還是僅僅是省內(nèi)，全國(guó)更是難度升級(jí)，做過(guò)產(chǎn)品經(jīng)理的朋友都知道，需求多不打緊，總能完成，要緊的是怎么讓需求落地實(shí)操，這是一個(gè)各方協(xié)調(diào)的過(guò)程，如何讓A省適應(yīng)B省的條款并實(shí)施落地，難度levelup。
跑遠(yuǎn)了，我們說(shuō)回醫(yī)保待遇。
基于以上，醫(yī)保作為國(guó)家福利，一定要參保，如果企業(yè)福利比較好，醫(yī)保能多交就要多交。
二、醫(yī)保待遇
我以深圳醫(yī)保的目前政策做詳細(xì)說(shuō)明。
1、醫(yī)保分類(lèi)
一檔：擁有個(gè)人賬戶(hù)，深戶(hù)必選，交費(fèi)最多，用處最廣泛。
二檔：交費(fèi)居中；
三檔；交費(fèi)最少；
個(gè)人賬戶(hù)。只有深圳的一檔醫(yī)保才具有個(gè)人賬戶(hù)，二檔和三檔沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)就相當(dāng)于存在醫(yī)保里的錢(qián)，在看病拿藥都能用，如果你的個(gè)人賬戶(hù)超過(guò)社平工資5%，超過(guò)的部分可以用于藥店買(mǎi)藥、家屬關(guān)聯(lián)支付、買(mǎi)深圳專(zhuān)屬的保險(xiǎn)等等。
統(tǒng)籌賬戶(hù)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）和地方醫(yī)保補(bǔ)充賬戶(hù)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局統(tǒng)一管理。
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2、怎么繳費(fèi)
社平工資：由統(tǒng)計(jì)部門(mén)出具的上年度在崗職工月平均工資。2020年度為元/月，每一年社平工資會(huì)變動(dòng)，一般是往上漲，所以我們會(huì)聽(tīng)HR說(shuō)，基數(shù)漲了，五險(xiǎn)要多扣一點(diǎn)。
交費(fèi)基數(shù)：上限是社平工資的3倍，下限是社平工資的60%，企業(yè)可在上限和下限的浮動(dòng)區(qū)間選擇。
假如你的月薪是4萬(wàn)，就算企業(yè)想按照4萬(wàn)基數(shù)交醫(yī)保也做不到，最多是社平的3倍來(lái)交，也就是3*。當(dāng)然，也有企業(yè)默認(rèn)按照最低基數(shù)—社平的60%交醫(yī)保（同理社保），所以不是公司給交社保就行了，還得看下公司交的基數(shù)是多少。
一檔：企業(yè)自行制定基數(shù)，每個(gè)合計(jì)繳納基數(shù)的7.2%，非企業(yè)型單位繳納基數(shù)的8.2%
其中企業(yè)繳納5.2%到統(tǒng)籌和地方補(bǔ)充賬戶(hù)，個(gè)人交納2%到個(gè)人賬戶(hù)。
二檔：按照社平工資交納，合計(jì)繳納社平工資的0.8%。
其中企業(yè)繳納0.6%到統(tǒng)籌和地方補(bǔ)充賬戶(hù)，個(gè)人交納0.2%到統(tǒng)籌賬戶(hù)。
三擋：按照社平工資交納，合計(jì)繳納社平工資的0.55%。
其中企業(yè)繳納0.45%到統(tǒng)籌和地方補(bǔ)充賬戶(hù)，個(gè)人交納0.1%到統(tǒng)籌賬戶(hù)。
3、醫(yī)保待遇
門(mén)診
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表格看起來(lái)比較復(fù)雜，注意幾點(diǎn)就好：
1、一檔參保者相對(duì)自由，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院都可以看門(mén)診，醫(yī)保自動(dòng)報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由個(gè)人賬戶(hù)支付。
2、二檔/三檔就醫(yī)，需要先去指定的社康就診，并由社康辦理轉(zhuǎn)診。如果普通門(mén)診沒(méi)有先去定點(diǎn)社康，直接去三甲醫(yī)院就診的，需要全部自費(fèi)。假如社康屬于龍華區(qū)，直接去福田的第二人民看門(mén)診，醫(yī)保將不能結(jié)算。
3、二/三擋沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)，所以不能在藥店刷社?？ㄙI(mǎi)藥，同時(shí)部分項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)比例低于一檔。
住院
?住院同樣，一檔參保者可以選擇市內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，二檔和三檔的參保者需要先去指定的醫(yī)院就醫(yī)，需要去其他醫(yī)院，要指定醫(yī)院安排轉(zhuǎn)診。
三檔在床位費(fèi)限制上和一檔、二檔不同，其他的住院報(bào)銷(xiāo)政策基本一致。
總結(jié)
無(wú)論門(mén)診還是住院，均是一檔參保比較優(yōu)，對(duì)于就醫(yī)的限制沒(méi)有那么大。
本文雖然對(duì)比了一檔、二檔、三檔的就醫(yī)區(qū)別，但醫(yī)保政策之廣闊，遠(yuǎn)不是一篇文章能總結(jié)完的。所幸，醫(yī)保可以前置報(bào)銷(xiāo)，我們拿到手的支付單已經(jīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，免去了我們?cè)龠M(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的手續(xù)。
本文寫(xiě)于2022年3月24日，以當(dāng)時(shí)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，如有和醫(yī)保辦法不一致的地方，以醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
