2017年上海市大病醫(yī)療保險的保障待遇是什么?居民大病應(yīng)該如何報銷?大病保險報銷流程是怎么樣的呢是?上海市于2015年3月份出臺了新的上海市醫(yī)療保險政策，2015年上海大病醫(yī)療保險最新政策規(guī)定了上海市大病醫(yī)療保險的保障待遇、報銷流程等一系列規(guī)定。
2017年上海大病醫(yī)療保險最新政策
一、上海大病醫(yī)療保險適用范圍
參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。
二、居民大病保險的經(jīng)辦機構(gòu)
(一)市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫(yī)保辦))委托，通過市政府采購中心進行公開招標(biāo)，確定承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu);并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂居民大病保險委托合同，采用購買服務(wù)的方式實施居民大病保險。
(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業(yè)保險機構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險醫(yī)療費用報銷的定點經(jīng)辦機構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。
三、居民大病保險的保障待遇
(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。
2015年9月1日起，上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入居民大病保險范圍。
(二)參保居民患上述大病，在上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合上海市基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自負(fù)部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。
(三)居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫(yī)療保險門診大病的有關(guān)規(guī)定。
四、居民大病保險的報銷材料
(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請辦理居民大病保險報銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會保障卡》(或《社會保障卡(醫(yī)療保險專用)》);
2.符合上海市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單;
3.門急診病歷、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單等有關(guān)資料;
4.年度首次申請時需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書;
5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還應(yīng)當(dāng)提供被委托人的身份證。
(二)高等院校在校學(xué)生申請辦理居民大病保險報銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、學(xué)生證;
2.醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證;
3.符合上海市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單;
4.門急診病歷、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單等有關(guān)資料;
5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證。
五、居民大病保險的報銷流程
(一)參保居民發(fā)生大病醫(yī)療費用后，應(yīng)在醫(yī)療費用收據(jù)開具之日起的六個月內(nèi)到本人選定的商業(yè)保險機構(gòu)申請報銷大病醫(yī)療費用，并提供相應(yīng)的材料。
(二)商業(yè)保險機構(gòu)受理申請后，按照上海市居民大病保險的有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療費用進行審核。
(三)商業(yè)保險機構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成申報醫(yī)療費用的審核、結(jié)算及報銷款支付。報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。
六、居民大病保險的費用結(jié)算與撥付
(一)醫(yī)療費用的結(jié)算
1.商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按月匯總居民大病保險報銷費用，填寫費用結(jié)算表和結(jié)算申報表，生成計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。
2.商業(yè)保險機構(gòu)于每月的1日至10日，持上月醫(yī)療費用結(jié)算表、結(jié)算申報表以及計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，向市醫(yī)保中心申請結(jié)算。
3.市醫(yī)保中心根據(jù)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)保險機構(gòu)申報結(jié)算費用進行審核，經(jīng)審核不符合規(guī)定的費用不予支付;符合規(guī)定的費用在每月月底前予以撥付。
(二)服務(wù)費用的結(jié)算
商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)全年考核后的實際報銷情況，于次年第一季度填報上海市城鎮(zhèn)居民大病保險服務(wù)費用撥付結(jié)算申請表，經(jīng)市醫(yī)保中心進行審核后，在10個工作日內(nèi)向其撥付服務(wù)費用。
(三)上述用于購買居民大病保險的資金，按照財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)會《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)的規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。
(四)市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)制定居民大病保險經(jīng)辦考核辦法，對商業(yè)保險機構(gòu)承辦居民大病保險進行日?？己伺c年度考核;考核結(jié)果與服務(wù)費用的結(jié)算掛鉤。
七、其他
(一)參保居民申請享受居民大病保險待遇的，應(yīng)同時符合享受上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇條件。
(二)商業(yè)保險機構(gòu)受理居民大病保險報銷申請的啟動時間為2015年1月30日。
(三)本通知自2015年1月30日起實施，有效期至2016年12月31日。
對2014年7月1日至本文件實施之日期間發(fā)生的費用，符合上海市居民大病保險范圍的，可按本文件規(guī)定報銷。
