上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險

　　

“滬惠?！?/p> 　　

4月27日正式上線“隨申辦”APP

　　

之后，

　　

收到了非常多的留言咨詢

　　

今天整理了第一批有關(guān)投保人群的問題

　　

老人能買嗎？

　　

退休了能買嗎？

　　

在讀學生能買嗎？

　　

回滬知青能買嗎？

　　

一起來看解答

　　

↓↓

　　

問：本人是在滬在保人員，能夠為在老家的老人小孩購買“滬惠保”嗎？

　　

答：不可以，所有被保人都需要是上海市基本醫(yī)保在保人員。

　　

問：小孩在上學能買嗎？還沒上學的小孩能買嗎？

　　

答：在滬就讀學生，每年會參加上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。建議學生家長通過隨申辦APP為子女代為投保，可使用父母個人醫(yī)保賬戶歷年余額支付，更方便。

　　

如果還沒上學的小孩參保了上海市城鄉(xiāng)居保，那可以投保，父母代支付更方便。

　　

問：本市退休老人能買嗎？

　　

答：所有上海市基本醫(yī)保在保人員均可購買。如果不確認是否是醫(yī)保在保人員，可以先通過隨申辦APP，搜索【醫(yī)保金】查看個人醫(yī)保賬戶狀態(tài)，顯示【正?！考纯赏侗！?/p> 　　

問：本市在讀大學生能買嗎？

　　

答：在滬就讀學生，每年會參加上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。建議學生家長通過隨申辦APP為子女代為投保，可使用父母個人醫(yī)保賬戶歷年余額支付，更方便。如果大學生本人自行投保，則只能使用其他支付方式在線支付。

　　

問：支邊支內(nèi)知青、上山下鄉(xiāng)知青回滬后參與社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃，是否可以投保？

　　

答：不可以。暫時尚未有知青人群投保方案。目前滬惠保產(chǎn)品是面向上?；踞t(yī)保的參保人員設(shè)計的。據(jù)了解，全國很多統(tǒng)籌地區(qū)都陸續(xù)有類似產(chǎn)品推出，建議可以留意您所在參保地的產(chǎn)品信息發(fā)布。

　　

問：參加農(nóng)保的能購買嗎？

　　

答：是上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嗎？如果是的話，可以在隨申辦APP投保。建議讓子女協(xié)助或代為投保，子女使用醫(yī)保賬戶歷年余額支付更方便。

　　

問：外地退休，回滬老人能購買嗎？

　　

答：取決于老人回滬后是否參與上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。如果并非是上海市基本醫(yī)保在保人群，則無法參保。

　　

全國已有很多地方推出類似惠民保產(chǎn)品，建議留意以前工作地是否有類似產(chǎn)品。

　　

問：滬惠保是上海專屬，一定要上海戶口才能買嗎？非滬籍能買嗎？

　　

答：滬惠保不限戶籍。只要是上海市基本醫(yī)療保險在保人員均可購買。如果您在滬就職，參與職工醫(yī)保，可以直接在隨申辦APP購買，還能用醫(yī)保賬戶歷年余額支付。

　　

問：醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移（外地轉(zhuǎn)移到上海/上海轉(zhuǎn)移到外地），這種情況是否可以購買？是以繳納地為準，還是以醫(yī)保享受地為準？

　　

答：

　　

1、已經(jīng)將外地醫(yī)保轉(zhuǎn)到上海，參加本市基本醫(yī)保的，可以購買；

　　

2、參加外地醫(yī)保，只是將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)到上海的，不可以購買。

　　

3、參加上?；踞t(yī)保，就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的人群，可購買；

　　

以參保地為準。

　　

按產(chǎn)品說明書規(guī)定，參保人員在外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)?？▽崟r結(jié)算的可理賠特定住院自費醫(yī)療保險金；若未用上海醫(yī)?？▽崟r結(jié)算的，需至經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算后方可申請理賠特定住院自費醫(yī)療保險金。特定高額藥品費用保險金、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責任不接受外地/異地費用的理賠申請。

　　

問：我以前得過病，我可以買嗎？

　　

答：可以投保，無需體檢、無需健康告知。全體參加上海市基本醫(yī)療保險的在保人員，均可參加該項目。但區(qū)分既往癥和非既往癥人群，按不同比例賠付。請您在隨申辦APP投保前閱讀《產(chǎn)品說明書》。

　　

問：失業(yè)了，醫(yī)保不繳納，但是可以正常使用，這種情況是否可以投保嗎？

　　

答：領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，可以正常投保。

　　

問：剛畢業(yè)，剛交職工醫(yī)保，可以投保嗎？

　　

答：滬惠保投保期即日起至6月30日，在投保期間，上海市基本醫(yī)療保險賬戶狀態(tài)有效，就可以購買。

　　

總結(jié)：上海市基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居保）在保人員可以投保。

　　

“滬惠?！碑a(chǎn)品說明書：

　　

一、產(chǎn)品概要

　　

1、投保范圍：全體參加上海市基本醫(yī)療保險

　　

（釋義1）的在保人員

　　

2、投保年齡：不受限制

　　

3、健康狀況：免體檢，既往癥可承?？少r付

　　

4、等待期：無等待期

　　

5、保險期間：一年

　　

6、交費方式：躉交

　　

7、保險費：115元/人/年

　　

8、保障概要

　　

點擊下載→隨申辦市民云APP，第一時間解鎖“滬惠?！保?/p> 　　

9、理賠：參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保卡實時結(jié)算的可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠；若未用上海醫(yī)?？▽崟r結(jié)算的，須經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算后方可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠。特定高額藥品費用保險金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責任無需使用醫(yī)?？ǖ氃谏虾Ｊ兄付ㄡt(yī)院就診方可申請理賠。

　　

10、退保：7月1日保單生效前可以全額撤保，7月1日（含）保單生效后不接受退保。

　　

二、保險責任

　　

（一）特定住院自費醫(yī)療費用保險金

　　

在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害在當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院（釋義2）治療的，發(fā)生的合理且必須的經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用（釋義3），非既往癥人群按70%、既往癥人群（釋義4）按50%給付保險金。其中，單品藥品費（釋義5）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。

　　

保險公司對被保險人給付特定住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定住院自費醫(yī)療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。

　　

被保險人在保險期間內(nèi)住院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內(nèi)所發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用，仍按本合同上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續(xù)投保本保險的，不受30日限制。

　　

（二）特定高額藥品費用保險金

　　

在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生（釋義6）診斷為特定疾病（釋義7）并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》（釋義8）中藥品且符合適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品費用，本公司對其發(fā)生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

　　

保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫(yī)療保險金總額以100萬元為限，一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。

　　

《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　

在特約藥店（釋義9）購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務(wù)。

　　

（三）質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金

　　

在保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（釋義10）內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

　　

保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限，一次或多次累計給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。

　　

三、補償原則

　　

保險公司在本合同保險責任范圍內(nèi)給付各項責任保險金，若被保險人已從任何其他途徑獲得對應(yīng)費用補償，保險公司按照上述保險責任標準計算的給付金額和被保險人獲得補償后的醫(yī)療或藥品費用余額中的較小者給付保險金。

　　

四、免除責任

　　

下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔給付保險金的責任：

　　

1、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；

　　

2、工傷（職業(yè)?。┌l(fā)生的醫(yī)療費用；

　　

3、應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

　　

4、在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)的醫(yī)療費用；

　　

5、左邊法律右邊、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項，保險人不承擔給付保險金的責任；

　　

6、被保險人掛床住院或住院病人應(yīng)當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金的責任（“掛床住院”指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費的情況。）；

　　

7、特定高額自費藥品費用責任免除情形

　　

（1）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的范圍不符；

　　

（2）未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品；

　　

（3）每次藥品處方超過壹個月以上部分的藥品費用；

　　

（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征；

　　

（5）被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥是指a.實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。b.非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)（包括：中國臨床腫瘤學會（CSCO）、中華醫(yī)學會血液學分會、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、國家衛(wèi)健委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等）的指南規(guī)范，對患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥。）；

　　

（6）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　　

五、釋義

　　

1、上海市基本醫(yī)療保險：指上海市職工基本醫(yī)療保險和上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　

2、住院：指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

　　

(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；

　　

(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；

　　

(3)被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外；

　　

(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、床位費等情況。

　　

3、特定住院自費醫(yī)療費用：指住院期間發(fā)生的經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。

　　

特定藥品費：指在住院治療期間，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類；（2）可以入藥的動物及動物臟器；（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。

　　

4、既往癥人群：指投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群，范圍如下：

　　

（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

　　

（2）腎移植術(shù)后抗排異；

　　

（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）;

　　

（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?；

　　

（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。

　　

5、單品藥品費：指化學名一致的藥品費用總額

　　

6、指定?？漆t(yī)生：指定?？漆t(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　

7、特定疾病：指特定重大疾病和罕見病

　　

（1）特定重大疾?。喊ǚ伟㈩^頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

　　

（2）罕見?。喊ǚú祭撞?、黏多糖貯積癥（II型、IVA型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病（ATTR-PN）

　　

8、特定高額藥品目錄：

　　

點擊下載→隨申辦市民云APP，第一時間解鎖“滬惠?！?！

　　

*保險公司將根據(jù)上海市醫(yī)保局藥品目錄更新情況，適時調(diào)整特定高額藥品清單

　　

9、特約藥店：特約藥店清單如下：

　　

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10、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)：指經(jīng)上海市衛(wèi)生行政部門批準同意后，從事質(zhì)子、重離子治療醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。

　　

“滬惠保”保障范圍簡介

　　

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詳細《保障計劃表》、《產(chǎn)品說明書》、《參保須知》、《理賠須知》等文件，請到“隨申辦”APP投保頁面查看。

　　

“滬惠?！蓖侗２僮鞑襟E：

　　

1、實名登錄“隨申辦市民云”APP，點擊首頁的“滬惠?！眻D標、或點擊腰部“滬惠?！眻D片、或搜索關(guān)鍵字“滬惠保”，點擊進入服務(wù)頁面投保；

　　

點擊下載→隨申辦市民云APP，第一時間解鎖“滬惠?！?！

　　

2、人臉驗證后，進入?yún)⒈ｍ撁??？刹榭串a(chǎn)品詳情、理賠案例及常見問題等信息；

　　

點擊下載→隨申辦市民云APP，第一時間解鎖“滬惠?！保?/p> 　　

3、填寫投保信息：點擊“添加一個被保人”，可同時為家人投保；

　　

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4、確認信息：確認信息并選擇支付方式；

　　

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5、支付確認：醫(yī)保個人賬戶扣款確認；

　　

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6、支付成功：完成支付后，會顯示“支付成功”頁面，并同步收到支付成功的短信通知！

　　

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查詢“醫(yī)保金”操作步驟：

　　

實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP，搜索關(guān)鍵字“醫(yī)保金”，點擊“醫(yī)保金”進入服務(wù)頁面，即可查看賬號狀態(tài)、就醫(yī)記錄冊、參保辦法等醫(yī)保金基本信息。

　　

點擊下載→隨申辦市民云APP，第一時間解鎖“滬惠?！保?/p> 　　

點擊“醫(yī)保金”頁面下方的“醫(yī)保金月度對賬單”，可查詢每月醫(yī)保金的繳納情況和金額。

　　

點擊“醫(yī)保就醫(yī)明細費用”，可查看就醫(yī)付費信息。

　　

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