《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》

　　人的一生，老祖宗用四個字作了準確的總結(jié)，那就是“生老病死”。這樣的過程，哪個階段也離不開醫(yī)院、醫(yī)生和對健康的關(guān)注。也因此，但凡與醫(yī)療健康有關(guān)的新聞，都容易引發(fā)人們的關(guān)注，因為它跟所有人有關(guān)。今年八月份，職工醫(yī)保家庭共濟在上海正式開啟，而天津七月份就開始實施。放眼全國，這項改革也正在全面的探索推廣之中。啥叫職工醫(yī)保家庭共濟，簡單地說就是對于參與職工醫(yī)療保險的人來說，以前醫(yī)保個人賬戶里的錢只能本人看病時使用，而改革后除了本人使用之外，也可以給配偶，父母和子女等家庭成員使用，這意味著什么?我們是賺了，還是有可能吃虧?方便嗎?公平合理嗎?

　　新法醫(yī)保家庭共濟的規(guī)則并不復(fù)雜

　　近日，上海的政女士帶兒子來到兒童醫(yī)院就診。兒子參保的是上海市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，相比她本人參保的職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的比例較小，自付的比例較高。

　　而這次來看病，付款時將有一個很大的變化。從8月份開始，上海正式開啟職工醫(yī)?！凹彝ス矟惫δ埽@意味著，政女士職工醫(yī)保個人賬戶里的余錢，不光可以自己使用，也可以給配偶、父母和子女等家庭成員使用。

　　在綁定了兒子的信息后，醫(yī)保共濟賬戶已經(jīng)生效。她兒子這次醫(yī)藥費是895元，兒子自己的醫(yī)?？梢詧箐N307元，剩下的588元，全部由共濟賬戶、也就是政女士醫(yī)保個人賬戶里的余額支付。

　　其實，醫(yī)保家庭共濟的規(guī)則并不復(fù)雜，家庭成員組建共濟網(wǎng)后，本人原有的醫(yī)保待遇保持不變，只是原本需要自付的那筆錢，增加了一個由家人醫(yī)保代付的渠道。

　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院公共經(jīng)濟系系主任封進表示，參保人即便參加了家庭組建人的共濟網(wǎng)，他原來適用的待遇規(guī)則是不變的，只是讓他多了一個可以使用家庭成員職工醫(yī)保參保人個人賬戶的便利，而不會影響到他所適用的報銷規(guī)則和其他待遇。

　　目前，上海已有超過4萬個家庭組建了家庭共濟網(wǎng)，相對于上海1500余萬職工醫(yī)保參保人員，這個比例還很低。但在兒科和兒童醫(yī)院，使用醫(yī)保共濟賬戶的比例明顯更高。上海市兒童醫(yī)院財務(wù)部主任張焜琨說:“在我們醫(yī)院截止到8月24日，一共有9000余筆是通過醫(yī)保共濟賬戶進行結(jié)算支付的，涉及的共濟賬戶是3157戶，占我們整個醫(yī)保賬戶的比重為6%，并且呈現(xiàn)一個不斷上升的趨勢?！?/p>

　　背景職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余金額較多

　　去年4月，國務(wù)院辦公廳就發(fā)文要求，各省在去年12月底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法。雖然進度有所不同，但在全國范圍內(nèi)，醫(yī)保家庭共濟已經(jīng)全面推開。這項改革的大背景是，我國職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余金額較多，去年年底，累計結(jié)存1.1萬億元，上海市職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存更高達3000多億元。個人賬戶結(jié)余過多且閑置，不利于醫(yī)?；鸢l(fā)揮在不同人群間分擔醫(yī)療風險的功能。

　　在專家看來，如果說醫(yī)?；馂槊课换颊邎箐N醫(yī)療費用，是一種“大共濟”，為的是實現(xiàn)“我為人人，人人為我”的目標，那么，職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟，則是家庭范圍內(nèi)的一種“小共濟”，為的是構(gòu)建“我為家人，家人為我”的新保障機制。

　　醫(yī)保的家庭共濟在上海開始實施后，有專家用一句話讓大家吃了定心丸，那就是:這個改革對于大家來說只好不壞。但是畢竟剛開始實施，大家很多事情還沒鬧明白，問號眾多?；赝本┳罱欢螘r間，北京職工醫(yī)保個人賬戶從九月份起不再自由支取的新聞就登上了好幾次熱搜，這是為什么?接下來政策往哪走?

　　國企工作的孟先生在北京繳了快十年的職工醫(yī)保，最近，北京醫(yī)保一系列新聞引起了他的關(guān)注。不同于他在老家沈陽工作的妻子，醫(yī)保個人賬戶只能?？顚Ｓ?；孟先生除了有報銷用的社?？ǎ€有一個可以自由提取個人賬戶資金的北京銀行戶頭，這讓他感受到北京職工醫(yī)保的不同之處。

　　封進表示，北京個人賬戶可以從銀行賬戶里面支取出來，這個的確是一個非常特殊的做法，這種做法事實上也和醫(yī)保個人賬戶的初衷，是不相符合的。對于個人賬戶的監(jiān)管，依然還是蠻重要的，之前也看到有一些不合規(guī)的行為，比如說用個人賬戶里的錢去買一些日用品，跟健康不直接相關(guān)，這個就喪失個人賬戶本身的初衷。

　　中國職工醫(yī)保制度自1998年建立之初，就由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶兩部分構(gòu)成。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體參保人統(tǒng)籌共濟，資金不受個人支配，保障參保人整體的報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于應(yīng)付自身未來可能的醫(yī)療風險。

　　封進說:“當初推出個人賬戶一個初衷，第一個是鼓勵更多人有參保積極性，我繳的錢有一部分是在我的賬戶里，這個賬戶所有權(quán)比較清晰。第二個來控制道德風險，所謂的道德風險就是過度醫(yī)療的風險，你賬戶里的錢本身所有權(quán)都是你的，如果多花也是花你自己的錢，這樣控制過度醫(yī)療。”

　　局限不同參保地不能享受家庭賬戶共濟

　　當大家在關(guān)注醫(yī)保的家庭共濟這項政策的時候，很多人可能忽略了去年四月發(fā)布的國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》里就提到，各省級政府要在去年底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法，可設(shè)置三年左右的過渡期，這就意味著，所有參與醫(yī)保的人，不管你在哪兒都將與此有關(guān)。于是，在人員流動非常頻密的今天，針對這項政策也會有人直接發(fā)問家人之間的共濟，是不是也能支持異地就醫(yī)呢?

　　今年46歲的周軍，是浙江縉云一所鄉(xiāng)村小學(xué)教師。在校教學(xué)生數(shù)學(xué)、科學(xué)、體育等多個學(xué)科。趁著新學(xué)期還沒開始，他能多在家里陪陪二老。父親患有近20年的心臟疾病，在安裝了心臟起搏器后，每個月都在使用周軍名下的家庭共濟賬戶購買藥品。

　　周軍和父親的醫(yī)保繳納地，同在縉云。父親的前兩次手術(shù)，都在當?shù)蒯t(yī)院完成，相關(guān)醫(yī)療費用，也在當?shù)刂苯咏Y(jié)算。平時自己較少使用醫(yī)保賬戶，家庭共濟讓周軍賬戶里的錢用在了父親身上。而最近這次手術(shù)的復(fù)雜程度大于過往，需要他帶著父親前往杭州的醫(yī)院接受治療。這也是他第一次在異地結(jié)算時，用上了家庭共濟賬戶。

　　目前，浙江省家庭在組建共濟賬戶時，需要成員都在同一地繳納醫(yī)保。今年五月，浙江省人民政府在網(wǎng)民留言中選登一封信，來信者表明和母親在省內(nèi)兩地分別參保，想把自己歷年余額給母親使用。醫(yī)保部門明確回復(fù)，不同參保地不能享受家庭賬戶共濟，所以不能使用賬戶余額。周軍的女兒即將到外地上學(xué)，他希望未來政策能夠允許他的賬戶余額和女兒共享。

　　探索跨地區(qū)組建家庭共濟網(wǎng)

　　事實上，近些年我國多地在陸續(xù)探索，出臺和醫(yī)保家庭共濟相關(guān)的政策。兩年前，福建省推行個賬家庭共濟。截止到今年7月31日，共建84.8萬多個家庭共濟賬戶，消費460余萬筆，覆蓋了住院、普通門診、門診特殊疾病、購藥等多項業(yè)務(wù)。本月初，廈門市率先落地國家醫(yī)保異地就醫(yī)新規(guī)，對參保人跨省異地就醫(yī)服務(wù)進一步優(yōu)化提升。與此同時，人們也對異地結(jié)算時家庭共濟賬戶也能發(fā)揮作用抱有期待。

　　廈門市民于娜說:“我的家庭共濟(賬戶)里面包含我、我老公和我家的小孩，我希望能更多親屬加入進來，比如說我(在遼寧)的父母，如果說我們能共享就會更好?！?/p>

　　廈門市醫(yī)保局派駐市行政服務(wù)中心首席代表戴琳表示，目前廈門有近50萬的家庭已經(jīng)建立了家庭共濟賬戶。“現(xiàn)在很多年輕人到省會去工作，他的父母可能在(本省)老家，那他只要綁定了福建省的共濟賬戶，他的父母就可以使用到這個年輕人共濟賬戶的資金?！?/p>

　　異地就醫(yī)需求有多大?國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，去年職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次，異地就醫(yī)費用1663億元；居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次，異地就醫(yī)費用2985億元。面對如此龐大的流動現(xiàn)實，家人之間跨省工作生活已是常態(tài)。讓家人間的共濟能夠更廣地發(fā)揮作用，既滿足人們的期望，也對政策制定提出考驗。

　　封進表示:“我們要能夠突破跨地區(qū)組建家庭共濟網(wǎng)，目前存在的障礙本質(zhì)上來講就是要提高統(tǒng)籌層次。如果我的父母現(xiàn)在跟我不在一個統(tǒng)籌區(qū)，如果我把他加入我的共濟網(wǎng)里他就跨統(tǒng)籌區(qū)使用這個資金了。這樣的話，就會對醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃使用造成很多困難。未來要突破這個障礙，就是通過提升統(tǒng)籌層次來突破，跨省市來使用這個共濟賬戶是大勢所趨，相信在技術(shù)層面不會有太大問題，關(guān)鍵還是在制度設(shè)計層面?！?/p>

　　在每一個國家，只要涉及教育，涉及醫(yī)療，那都是全民關(guān)注的大動作，因為它與全民有關(guān)，在中國這個人口大國更是如此。醫(yī)保的家庭共濟政策固然是一種進步，但它也對各級政府的管理水平提出了很高的要求，如何在更講究效率，更讓大家擁有獲得感的同時，不帶來浪費的風險?并且方便實用，都是運行當中的挑戰(zhàn)，不過，中國的任何事兒不就該在改革中去面對，去解決，去推動進步嗎?

　　聚焦

　　廣東印發(fā)職工醫(yī)保門診共濟保障實施辦法

　　個人賬戶可給家人看病買藥

　　2021年12月31日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》(下稱《辦法》)，明確建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，此外，職工醫(yī)保個人賬戶成為“家庭賬戶”，進一步擴大并規(guī)范個人賬戶使用范圍。《辦法》自印發(fā)之日起施行，有效期3年。各地級以上市應(yīng)在2022年7月1日前出臺實施細則并執(zhí)行。

　　◎擴大并規(guī)范個人賬戶使用管理

　　《辦法》明確，醫(yī)保個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用及其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　同時，《辦法》規(guī)定個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用。同時建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。

　　針對轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系的在職人員、長期異地居住的退休人員、應(yīng)征入伍人員、出境定居人員，《辦法》在個人賬戶管理方面也做出了便利化的規(guī)定。

　　◎單位繳費部分用于“門診共濟”

　　實施這一項改革的背后，是醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

　　首先要強調(diào)的是，個人賬戶沒有取消，個人賬戶的積累仍然歸個人使用，權(quán)益沒有發(fā)生變化。但是個人賬戶的劃入結(jié)構(gòu)進行了調(diào)整，在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

　　這也意味著，以后我們每個人的醫(yī)?？▊€人賬戶的錢將變少了，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加了。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。

　　這就是“共濟保障”的核心。過去，大部分健康人群的醫(yī)保個人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而小部分年老、體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。實施這項改革后，醫(yī)保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。