“滬惠?！睙狳c問答1、2021年度“滬惠?！钡馁徺I期和保障期？

　　

答:2021年度“滬惠?！辟徺I期及保障期如下：

　　

購買期：發(fā)布之日起至2021年6月30日24時止，購買期后不可再購買

　　

保障期：2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止

　　

2、“滬惠?！迸c上海基本醫(yī)保有什么區(qū)別？

　　

答:“滬惠保”是一款商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，可為上海市基本醫(yī)保在保人員增加一份醫(yī)保目錄外自費醫(yī)療費用的保障。

　　

3、本市基本醫(yī)保參保人，現(xiàn)在外省居住，可否投?！皽荼！?？

　　

答:上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），均可投?！皽荼！薄?/p> 　　

4、是否需要提供健康告知或進行體檢？

　　

答:無需提供健康告知或進行體檢。

　　

5、我最近生病住院過，可以買嗎？

　　

答:可以購買。

　　

6、投保時被保險人有年齡限制嗎？

　　

答：投保年齡不受限制。

　　

7、投保時是否有職業(yè)限制？

　　

答：無職業(yè)限制。

　　

8、投保有戶籍限制嗎？不是上海戶籍也可以投保嗎？

　　

答：“滬惠?！蓖侗２幌迲艏?，但必須是上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）才可投保。

　　

9、是否有等待期？

　　

答：本產(chǎn)品保障期限為2021年7月1日至2022年6月30日，保障期內(nèi)不設(shè)等待期。

　　

10、如果我在上海工作，但是沒有在上海參保，能購買嗎？

　　

答：不可以購買。上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）方可投?！皽荼！?。

　　

11、斷繳了醫(yī)保如何購買？補繳了醫(yī)保能否購買？

　　

答：投保本產(chǎn)品時，本人的上?；踞t(yī)保狀態(tài)必須為有效；如果投保期內(nèi)，上?；踞t(yī)保狀態(tài)恢復有效，可購買。

　　

12、醫(yī)保由外地轉(zhuǎn)移到上海的，是否可以購買？

　　

答：已通過轉(zhuǎn)移接續(xù)，將參保關(guān)系轉(zhuǎn)到上海，參加了上海基本醫(yī)保的，可以購買；參加外地基本醫(yī)保，只是將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)到上海的，不可以購買。

　　

13、醫(yī)保由上海轉(zhuǎn)移到外地，是否可以購買？

　　

答：參加上海基本醫(yī)保，只是把就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的，可購買“滬惠?！薄Ｒ淹ㄟ^轉(zhuǎn)移接續(xù)，將參保關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的，參加了外地基本醫(yī)保的，不能購買“滬惠?！?。

　　

14、我要幫我小孩買，小孩可以購買嗎？小孩才五歲，證件號是什么？

　　

答：小孩參加了上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險即可投保，投保時輸入戶口本上的身份證號碼。同時，“滬惠?！敝С致毐⒈Ｈ耸褂脗€人賬戶歷年余額為已參加上海市基本醫(yī)保的父母、配偶、子女投保。

　　

15、不會用智能手機的老年人如何購買滬惠保？

　　

答：兩種主要方式：1、子女幫助或代為購買；2、可就近到9家商業(yè)保險公司的服務(wù)網(wǎng)點申請協(xié)助購買（服務(wù)網(wǎng)點可通過電話咨詢）。

　　

16、一次性最多為幾個人購買？

　　

答：投保人可一次性為6名已參加上海市基本醫(yī)保的家庭成員投保，包括本人、父母、配偶、子女。

　　

17、我可以給自己買2份“滬惠?！?、享受2倍保障嗎？

　　

答：不可以，每人僅可購買1份“滬惠?！碑a(chǎn)品并享受相應(yīng)保障。

　　

18、明年能續(xù)保嗎？如何續(xù)保？

　　

答：第二年需重新投保，具體政策待官方公布。

　　

19、可以退保嗎？

　　

答：2021年7月1日前可申請撤保，7月1日保單生效后不可退保。

　　

20、通過什么渠道可以了解并購買“滬惠?！碑a(chǎn)品？

　　

答：您可以通過隨申辦、支付寶、微保小程序了解并購買本產(chǎn)品。

　　

21、個人如何辦理投保？

　　

答：可以通過隨申辦、支付寶、微保相關(guān)頁面進入投保頁面，填寫個人及家屬信息，完成產(chǎn)品購買。

　　

22、如何確認投保成功？

　　

答：支付成功后，您將收到投保成功短信，同時您可通過客服咨詢電話中查詢您的訂單，了解投保狀態(tài)。

　　

23、支付成功后去哪里下載參保憑證？

　　

答：保單生效后，您可在原投保入口下載。

　　

24、可以通過哪些方式繳費？

　　

答：在支付頁面可自主選擇通過醫(yī)保歷年賬戶余額、微信、支付寶、云閃付進行繳費。

　　

25、購買“滬惠?！睍r如何查詢醫(yī)保歷年賬戶余額？

　　

答：醫(yī)保歷年賬戶余額查詢渠道有：隨申辦APP以及支付寶、微信隨申辦小程序等。

　　

26、具體保障范圍是什么？

　　

答:“滬惠?！惫灿腥蟊Ｕ希?/p> 　　

（一）特定住院自費醫(yī)療費用保險金

　　

在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害在當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院治療期間發(fā)生的，經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算的特定自費醫(yī)療費用（藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費），超過2萬元的部分，非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險金。其中，單品藥品費年度賠付以30萬元為限，單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。

　　

（二）特定高額藥品費用保險金

　　

在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定專科醫(yī)生診斷為特定疾病并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店，購買《特定高額藥品目錄》中的藥品且符合適應(yīng)癥的，對其發(fā)生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

　　

《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　

在特約藥店購買特定高額藥品，可有藥品直付和送藥上門服務(wù)。

　　

（三）質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金

　　

在保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

　　

保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限。

　　

27、能保多少種特定高額自費藥品？

　　

答：共21種特定高額自費藥品，藥品清單如下：

　　

　　

（點擊查看大圖）

　　

28、我所在的區(qū)域沒有指定購買特藥的藥店怎么辦？

　　

答：在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店可購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品。如在產(chǎn)品說明書所附《特約藥店清單》購買特定高額藥品，可享受特藥直付和送藥上門服務(wù)。

　　

29、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)有哪些？

　　

答：經(jīng)上海市衛(wèi)生健康行政部門批準同意后，從事質(zhì)子、重離子醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。

　　

30、既往癥人群有哪些？

　　

答：既往癥人群指投保日期前兩年內(nèi)登記上海市職工門診大病或享受城鄉(xiāng)居民大病待遇的人群。

　　

31、投保后在外地住院能理賠嗎？

　　

答:參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保卡實時結(jié)算的，可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠；若未用上海醫(yī)?？▽崟r結(jié)算的，須經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算（零星報銷）后，方可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠。

　　

特定高額藥品費用以及質(zhì)子、重離子醫(yī)療保障，須在上海市域范圍內(nèi)的指定醫(yī)院就診方可申請理賠。

　　

32、外地/異地就診的費用是否能申請理賠？

　　

答：參保人員在外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保結(jié)算的可理賠；若未用上海醫(yī)保結(jié)算的，需經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算后方可申請理賠。

　　

特定高額藥品費用保險金、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責任不接受外地/異地費用的理賠申請。

　　

33、2萬元免賠額是怎么計算的？

　　

答：指特定住院自費醫(yī)療責任中2萬元（含）以下的特定藥品費、手術(shù)材料和檢查費不予賠付。不包括基本醫(yī)保個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。

　　

34、如何申請理賠？

　　

答：目前滬惠保項目設(shè)置3種方式接受客戶理賠申請：

　　

1)客戶通過移動端在“隨申辦”自助理賠入口拍照上傳各類單證（含親屬代辦提交申請功能)進行理賠申請；

　　

2)客戶在產(chǎn)品說明書所附特約藥房內(nèi)，可通過店員協(xié)助被保險人在“隨申辦”自助理賠入口申請理賠并上傳各類單證；

　　

3)可通過9家商業(yè)保險公司服務(wù)網(wǎng)點柜面，申請理賠協(xié)助。

　　

35、理賠需要多久？

　　

答：從保險公司收到客戶齊全理賠材料后，對性質(zhì)明確、屬于保險責任范圍內(nèi)的事件，將在5個工作日內(nèi)進行核賠。

　　

36、“滬惠?！笔欠裥枰虾ａt(yī)保拉卡才能理賠？

　　

答：參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保結(jié)算的可理賠；若未用上海醫(yī)保結(jié)算的，需經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算（零星報銷）后方可申請理賠。特定高額藥品費用保險金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責任須在上海市域內(nèi)指定醫(yī)院就診但無需使用醫(yī)保拉卡就診也可申請理賠。

　　

“滬惠?！碑a(chǎn)品說明書

　　

（可上下滾動查看↑↓）

　　

一、產(chǎn)品概要

　　

1、投保范圍：全體參加上海市基本醫(yī)療保險（釋義1）的在保人員2、投保年齡：不受限制3、健康狀況：免體檢，既往癥可承?？少r付4、等待期：無等待期5、保險期間：一年6、交費方式：躉交7、保險費：115元/人/年8、保障概要9、理賠：參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保卡實時結(jié)算的可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠；若未用上海醫(yī)?？▽崟r結(jié)算的，須經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算后方可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠。特定高額藥品費用保險金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責任無需使用醫(yī)?？ǖ氃谏虾Ｊ兄付ㄡt(yī)院就診方可申請理賠。10、退保：7月1日保單生效前可以全額撤保，7月1日（含）保單生效后不接受退保。

　　

二、保險責任

　　

（一）特定住院自費醫(yī)療費用保險金在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害在當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院（釋義2）治療的，發(fā)生的合理且必須的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用（釋義3），非既往癥人群按70%、既往癥人群（釋義4）按50%給付保險金。其中，單品藥品費（釋義5）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。保險公司對被保險人給付特定住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定住院自費醫(yī)療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。被保險人在保險期間內(nèi)住院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內(nèi)所發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用，仍按本合同上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續(xù)投保本保險的，不受30日限制。（二）特定高額藥品費用保險金在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生（釋義6）診斷為特定疾?。ㄡ屃x7）并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》（釋義8）中藥品且符合適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品費用，本公司對其發(fā)生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫(yī)療保險金總額以100萬元為限，一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。在特約藥店（釋義9）購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務(wù)。（三）質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金在保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（釋義10）內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限，一次或多次累計給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。

　　

三、補償原則

　　

保險公司在本合同保險責任范圍內(nèi)給付各項責任保險金，若被保險人已從任何其他途徑獲得對應(yīng)費用補償，保險公司按照上述保險責任標準計算的給付金額和被保險人獲得補償后的醫(yī)療或藥品費用余額中的較小者給付保險金。

　　

四、免除責任

　　

下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔給付保險金的責任：1、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；2、工傷（職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費用；3、應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用；4、在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)的醫(yī)療費用；5、左邊法律右邊、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項，保險人不承擔給付保險金的責任；6、被保險人掛床住院或住院病人應(yīng)當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金的責任（“掛床住院”指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費的情況。）；7、特定高額自費藥品費用責任免除情形（1）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的范圍不符；（2）未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品；（3）每次藥品處方超過壹個月以上部分的藥品費用；（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征；（5）被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥是指a.實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。b.非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)（包括：中國臨床腫瘤學會（CSCO）、中華醫(yī)學會血液學分會、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、國家衛(wèi)健委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等）的指南規(guī)范，對患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥。）；（6）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　　

五、釋義

　　

1、上海市基本醫(yī)療保險：指上海市職工基本醫(yī)療保險和上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2、住院：指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；(3)被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外；(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、床位費等情況。3、特定住院自費醫(yī)療費用：指住院期間發(fā)生的經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。特定藥品費：指在住院治療期間，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類；（2）可以入藥的動物及動物臟器；（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。4、既往癥人群：指投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群，范圍如下：（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；（2）腎移植術(shù)后抗排異；（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）;（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）；（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。5、單品藥品費：指化學名一致的藥品費用總額6、指定專科醫(yī)生：指定?？漆t(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。7、特定疾病：指特定重大疾病和罕見病（1）特定重大疾?。?/strong>包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病（2）罕見?。?/strong>包括法布雷病、黏多糖貯積癥（II型、IVA型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病（ATTR-PN）8、特定高額藥品目錄：*保險公司將根據(jù)上海市醫(yī)保局藥品目錄更新情況，適時調(diào)整特定高額藥品清單9、特約藥店：特約藥店清單如下：10、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)：指經(jīng)上海市衛(wèi)生行政部門批準同意后，從事質(zhì)子、重離子治療醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。